Il est facile de commencer à utiliser le système Omnipod® . Vous n’avez qu’à suivre ces deux étapes simples…
1. Consultez votre professionnel de la santé.

Prenez rendez-vous avec votre professionnel de la santé pour vous renseigner au sujet du traitement par pompe à insuline et savoir si celui-ci vous convient.

2. Appelez-nous ou faites-nous parvenir
vos renseignements.

Une fois que vous avez décidé d’avoir recours au traitement par pompe à insuline, appelez-nous au 1.844.207.9982. Pour commencer, notre équipe collaborera avec vous pour simplifier le processus au maximum.
-OU-
Si vous êtes prêt à entreprendre le traitement, remplissez simplement le formulaire ci-dessous. À la réception de votre document, notre équipe communiquera avec vous aussitôt que possible.

Formulaire de renseignements sur le patient

Section A

Insulet Canada Corporation
1540 route Cornwall, suite 201, Oakville, ON L6J 7W5
Tél. (sans frais): 1.844.207.9982

Renseignements personnels condentiels sur la santé

Renseignements sur le patient


Nom du patient (prénom, nom de famille) *
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Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Parent/tuteur (dans le cas d’un enfant de moins de 18 ans seulement)

Numéro de téléphone à utiliser pour communiquer avec vous*

Rue *
Moyen de communication privilégié

Ville *
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Province *

Code postal *
Utilisez-vous actuellement une pompe? *

Adresse électronique (parent/tuteur, le cas échéant) : *
Depuis combien de temps utilisez-vous votre pompe actuelle?



Où avez-vous entendu parler du système Omnipod®?

Fabricant de la pompe actuelle

Renseignements sur la clinique et sur le médecin


Nom de la clinique *

Ville
select

Province

Code postal

Numéro de téléphone de la clinique

Numéro de télécopieur de la clinique

Médecin en soin du diabète (prénom, nom de famille) *

Numéro de téléphone du médecin en soin du diabète

Adresse électronique du médecin en soin du diabète

Assurance

Avez-vous souscrit ou prévoyez-vous souscrire une protection par l’intermédiaire du programme de pompes à insuline de votre province?
Régime d’assurance maladie principal
Régime d’assurance maladie secondaire

Nom du titulaire de la police (prénom, nom de famille)

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Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
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Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Lien avec le patient

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Employeur

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Compagnie d’assurance

Compagnie d’assurance

Numéro de la police d’assurance

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Numéro du certificat cat d’assurance

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